a05v7n12011
Revisión Bibliográfica
Diagnóstico diferencial de lesiones radiolúcidas periradiculares en los maxilares de origen no endodóntico

Differential diagnosis of maxillaries with radiolucent periradicular lesions with a non endodontical origin

Dr. Adrián Solís Carmona
Cirujano Dentista,
Universidad Latina de Costa Rica
Residente Posgrado de Endodoncia,
Universidad Latina de Costa Rica.
adrsolca@hotmail.com

Dr. Sergio Castro Mora
Cirujano Dentista,
Universidad de Costa Rica
Patólogo Oral,
Universidad San Cayetano, Guatemala.

Resumen

Entre los procesos que integran la patología oral y maxilofacial, uno de los más complejos es el de las lesiones radiolúcidas de los maxilares y quizás el más importante sea el referido a los quistes maxilares; siendo el quiste periapical el más frecuente pero no el único que pueda identificarse como una lesión radiolúcida, estableciendo dificultades en la interpretación clínica y radiográfica de estas afecciones con gran semejanza entre sí en algunas de ellas. Debido a esto se exponen criterios diagnósticos erróneos y conductas terapéuticas inadecuadas apareciendo lesiones recidivantes, cuyos comportamientos clínicos e histológicos difieren sustancialmente de las  lesiones primitivas producto de un diagnóstico incorrecto.

Palabras clave Lesiones radiolúcidas; quistes maxilares; diagnóstico diferencial

Abstract

Among the processes that make up the oral and maxillofacial pathology, one the most complex is the radiolucent lesions of the jaws and perhaps the most important is the one referred to jaw cysts, being periapical cyst was the most frequent but not the only one who can identified as a radiolucent lesion, difficulties in establishing clinical and radiographic interpretation of these conditions as resemble one another some of them. Because of this criteria set out misdiagnosis and inappropriate treatment behaviors appear recurrent lesions whose clincal bahavior and histological differ sudstantially from the product of an early injury incorrect diagnosis.

Key words Radiolucent lesions; jaw cysts; differential diagnosis

Introducción

Hace más de un siglo, el Dr. Hermann Prinz escribió: “el motivo de la práctica de la odontología clínica… es instaurar medidas preventivas, aliviar el sufrimiento y curar la enfermedad; estas metas no se alcanzan aplicando de un modo fortuito ciertos procedimientos mecánicos, sino que se fundamentan en el conocimiento de la patología clínica (Cohen & Hargreaves, 2007, p.3).

Para Pitts Ford & Pattel (2004), la profesión debe volver a evaluar su actitud ante el diagnostico de las condiciones de la pulpa y tejidos periapicales para el beneficio del paciente. De igual forma Sigurdsson, determina que el diagnóstico del estado de la pulpa dental es con frecuencia objeto de una atención insuficiente por muchos dentistas, y se debe de valer de una historia clínica, exploración intraoral, pruebas pulpares, pruebas especiales y la exploración e interpretación radiográfica (2003).

La falta de respuesta en los dientes a las pruebas de la sensibilidad y la presencia de una radiolucidez perirradicular generalmente indica la necesidad de un tratamiento endodóntico; sin embargo, lesiones radiolúcidas bien definidas pueden presentar dificultades en el diagnostico y en la determinación de estrategias del tratamiento (Pace, Cairo, Guiliani, Prato, Pagavino, 2008.)

El diagnóstico diferencial en endodoncia de lesiones radiolúcidas pueden plantear problemas diagnósticos de lesiones como la periodontitis apical crónica de otra patología muy común: el quiste radicular (Gallego y co., 2002,), o de lesiones uniloculares como el quiste periodontal lateral que pueden encontrarse entre las raíces de los dientes (Kerezoudis, Donta- Bakoyianni, Siskos, 2000), el quiste nasopalatino localizado en la línea media del maxilar superior (Ely, Sheeny, McDonald, 2001), queratoquiste odontogénico si se encuentra en la región periapical (Salama, 2006), el quiste óseo traumático (Abott, 1992), quiste óseo aneurismático y lesión central de células gigantes (Lombardi et al, 2006), todas lesiones de origen no endodóntico.

La naturaleza de las lesiones de origen endodóntico no son únicamente lesiones de origen inflamatorio, estas poseen una etiología variada que incluyen desde procesos infecciosos, traumáticos y de origen iatrogénico; siendo las de origen inflamatorio las más comunes provocando lesiones tipo quiste o granuloma (Stashenko. Teles, D’Souza, 1998).

Definición

Por definición un quiste es una cavidad patológica, revestida de epitelio que contiene material liquido o semisólido, que en la cavidad oral pueden dividirse en quistes de origen odontogénico y quistes del desarrollo o no odontogenos (Sapp, Eversole, Wysocki, 2005, p.46). Tradicionalmente, las lesiones periapicales inflamatorias de origen endodóntico poseen un diámetro de 5-8 mm, los granulomas de un diámetro mayor a 10 mm, mientras los más grandes eran considerados como quistes periapicales; pero posteriormente se concluyo que el único medio confirmatorio de este tipo de lesiones era a través de un estudio histopatológico y no a través de medios clínicos ni radiográficos, que aunque orientan no confirman el diagnostico (Soares, Santos, Silveira, Nunes, 2006).

Dentro de los quistes odontogenos, Nair (2006), manifiesta que los quistes periapicales son de origen inflamatorio originados a partir de los restos epiteliales de Malassez, representando más de la mitad del total de los quistes orales y que invariablemente se encuentran asociados a órganos dentarios desvitalizados.

Presentación clínico radiográfica

Entidad patológica descrita por primera vez por Philipsen en 1956, conocido tradicionalmente como Queratoquiste Odontogénico que a partir del 2005 por recomendación de la OMS se recomendó denominarlo con el nombre de tumor odontogénico queratoquistico (Howard, 2008).

El TOQ crecen rápidamente a expensas de la medula ósea, en lugar de producir una expansión ósea, normalmente asintomático, que en muchos casos su diagnostico es el resultado de un hallazgo radiográfico (Quezada, Delgado & Calderón, 2005). Predominan en un rango de edad desde la infancia hasta la vejez, pero el 60% de todos los casos se diagnostican en personas entre 10 y 40 años de edad, con tendencia en perjuicio del sexo masculino y una marcada predilección en el cuerpo posterior de la mandíbula y la rama ascendente (Neville et al, 2002, p.594).

Radiográficamente se observa como una lesión radiolúcida unilocular bien definida con márgenes lisos o festoneados, o de una imagen radiolúcida multilocular que muestra un borde cortical delgado (Sapp et al, 2005, p.55); que en casos de ser múltiples TOQ se debe valorar la posibilidad de la presencia del Síndrome de Gorlin-Goltz (Bakaeen, 2004).

En un estudio retrospectivo realizado por Mosqueda et al (2002), de un análisis de 857 se concluyo que el TOQ fue el segundo quiste odontogénico mas frecuente después del quiste dentígero.

Recientemente se reconoce que puede presentarse en cualquier lugar de los maxilares y en cualquier posición, pudiendo crear confusión en su aspecto radiográfico; por similitud con el quiste dentígero, quiste periodontal lateral si se encuentra en posición interadicular, quiste radicular en zona periapical y quistes del conducto nasopalatino en la línea media por citar solo algunos (Ide et al, 2009), y que en casos de estar asociado con piezas dentales no vitales o que presentan tratamiento endodóntico tienden a ser diagnosticados como quistes radiculares o granulomas periapicales (Howard, 2008). Img 1.



Si bien todos los quistes odontogénicos tienen potencial de malignización, el QQO a pesar de su bien conocido potencial biológico de agresividad, solo se han encontrado hasta el momento, en la literatura, 12 casos de evolución carcinomatosa (Keszler & Piloni, 2002).

Quiste Periodontal lateral

Quiste odontogénico de origen no inflamatorio, relativamente raro localizado entre las raíces de piezas vitales que radiográficamente se observa como una zona radiolucida, unilocular, pequeña y bien delimitada, de diámetro usualmente menor a 1 cm aunque puede tener una extensión de toda la pieza dental (Kerezoudis et al, 2000).

Normalmente es asintomático, encontrándose por “casualidad” en un chequeo radiográfico rutinario, con una prevalencia de 0.8% de todos los quistes de los maxilares (Saha, Gopakumar, Chapple, 2000).

Neville et al ha reportado que del 75 al 80% de los casos ocurren en la región de incisivos laterales, caninos y premolares mandibulares, presentándose usualmente en pacientes mayores de 30 años y con predilección masculina (2002). Img 2.



El diagnóstico de estos quistes debe ser una combinación de la historia clínica del paciente, examen clínico, radiográfico y pruebas de vitalidad pulpar; aunque en ocasiones podría complicarse si se encuentra asociado a piezas con tratamiento endodóntico donde debe efectuarse un diagnostico diferencial de absceso periapical o periodontal (Maluf & Ramos, 2009).

El tratamiento de este quiste es la enucleación quirúrgica, su recidiva suele ser rara (Sapp et al, 2005); y dependiendo de la extensión de la lesión a las piezas contiguas, estas podrían requerir tratamiento endodóntico posteriormente.

Quiste Nasopalatino

Patología de carácter benigno descrita por primera vez en 1914 por Meyer, de prevalencia aproximada del 1% en edades comprendidas principalmente entre 40-60 anos de edad, con predilección masculina y de carácter asintomático normalmente (Ely et al 2001).

Radiográficamente se observa como una zona radiolúcida bien delimita, con forma de “corazón” localizada en la línea media del maxilar superior, cuyas piezas aledañas a la zona mantienen su vitalidad, siendo este un criterio importante en la valoración endodóntica (Escoda et al, 2008). Img 3.



El abordaje quirúrgico depende del tamaño del quiste y su extensión, la extirpación debe ser total para evitar la recidiva (Reyes et al, 2006).

Quiste óseo traumático

Corresponde a un pseudoquiste cuya patogénesis aun es incierta y controversial, una de las teorías mas aceptadas es que se trataría de una lesión traumática, en la cual una lisis defectuosa de la hemorragia intramedular acaba con la formación de una cavidad ósea vacía (Montero, Basili, Castellón, Montin, 2002).

La lesión se presenta principalmente en pacientes jóvenes con mayor frecuencia durante la segunda década de la vida, siendo los hombres los más afectados con frecuencia, su localización es casi exclusiva en el hueso mandibular, con mayor frecuencia en el cuerpo, seguido por la región sinfisiaria; en el maxilar superior el sector anterior es la zona más afectada (Xanthinaki et al, 2006). Img 4.



Según Neville et al. (2005), clínicamente, la lesión suele ser asintomática y es a menudo descubierta por exámenes radiográficos de rutina, aunque existen reportes asociados como hinchazón, dolor, parestesias o una expansión del hueso.

El examen radiográfico revela una lesión radiolúcida de tamaño variable, usualmente unilocular, pero pueden ser multiloculares, de limites definidos sin expandir ni adelgazar las corticales óseas, las raíces de los dientes vecinos conservan una lamina dura intacta y la anchura normal del espacio del ligamento periodontal (Abott, 1992.)

La exploración quirúrgica es necesaria para llegar a un diagnostico definitivo, que por el curso de la manipulación producirá un sangrado dentro de la cavidad, y en la mayoría de los casos esto dará lugar a una regeneración del tejido óseo (González et al, 2009).

Granuloma central de células gigantes

Lesión destructiva ósea de carácter benigno de localización principalmente en el sector anterior de la mandíbula, aunque puede cruzar la línea media; suele ser de crecimiento lento y asintomático, pero puede comportarse agresivamente de crecimiento rápido, doloroso, y  con un alto índice de recurrencia (Lombardi et al, 2006).

La mayoría de las lesiones se encuentran en pacientes de edades comprendidas entre los 10 y 30 anos, siendo el sexo femenino el doble de afectado (Sapp et al, 2005).

El aspecto radiográfico no es patognomónico de este tipo de lesiones, consiste en una imagen radiolúcida con una línea de demarcación poco definida respecto al hueso normal subyacente, que si se localiza en el área periapical o lateral de piezas dentarias es fácilmente confundible con lesiones inflamatorias de origen odontogénico (Nary Filho et al, 2004). Img 5.



El curetaje local es el tratamiento a seguir, necesitando una o más intervenciones locales adicionales en caso de recidiva, requiriendo normalmente tratamiento endodóntico de las piezas vecinas a la zona de la lesión (Sykaras, 1981, Lombardi, 2005).

Displasia sementaría periapical

Lesión fibro-ósea caracterizada por el reemplazo de hueso por tejido fibroso de carácter asintomático, afectando la región periapical mandibular (Neville el at, 2002), con alta prevalencia en la raza negra (principalmente mujeres), en edades comprendidas entre los 30-50 anos de edad (MacDonald-Jankowski, 2008).

Radiográficamente presenta tres etapas de desarrollo, en etapas tempranas se observa como una lesión radiolúcida bien circunscrita en el área periapical de piezas anteriores inferiores con pérdida del espacio de la membrana periodontal lo que imposibilita identificarla de un quiste o un granuloma periapical (Galgano, Samson, Kiiffer, Lombardi, 2004). Img 6.



La displasia cementaría periapical no requiere tratamiento debido a que las piezas afectadas conservan la vitalidad, en casos de cambios clínicos y radiográficos se recomienda una cirugía exploratoria y biopsia (Neville, 2002).

Discusión

Es de vital importancia reconocer que todas aquellas lesiones radiolúcidas periapicales que no se sanan después del tratamiento del conducto radicular o con una historia clínica incompleta y radiográfica deben recibir tratamiento quirúrgico, estudio histopatológico y biopsia (Ortega y co. 2007), considerando que el 70% de este tipo de lesiones resuelven después de 12 meses de haber recibido terapia endodóntica no quirúrgica si son lesiones de origen endodóntico (Murphy, Kaugars, Collet, Dodds, 1991).

Al respecto, la Asociación Americana de Endodoncistas indica que todo aquel tejido recuperado de una lesión periradicular debe ser sometido a un examen microscópico como confirmatoria del origen de la lesión (Petres & Lau, 2003).

Conclusiones

El aspecto radiográfico de las lesiones radiolúcidas no representan entidades patognomónicas y pueden ser confundidas con otras lesiones de los maxilares. La alta incidencia de lesiones inflamatorios odontogénicas, asociados con patología pulpar, han llevado con frecuencia hacer caso omiso de otras entidades.

La localización perirradicular de estas lesiones, especialmente si estos poseen tratamiento endodóntico o si la vitalidad es negativa o dudosa, pueden crear un problema diagnostico y un tratamiento inadecuado. Es importante seguir el proceso de curación de las lesiones periapicales pre-existentes o las que aparecen después del tratamiento del conducto radicular indistintamente de los síntomas clínicos, así como el diagnostico radiográfico pertinente.

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